Khai báo cách ly tại nhà - Khai Báo Y Tế

TỜ KHAI CÁCH LY Y TẾ TẠI NHÀ

Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể bị xử lý hình sự.

Nếu bạn đã từng khai báo vui lòng: Khai báo lại

Khai hộ

Họ và tên*:

Giới tính*:

Nam Nữ

Quốc tịch*:

Số điện thoại liên hệ của bạn*:

Số hộ chiếu/Số CMND/CCCD:

Năm sinh:

Số thẻ bảo hiểm y tế:

Email:

Số quyết định cách ly*:

Nơi cư trú (Đề nghị ghi rõ địa chỉ, tổ, thôn, xóm, xã phường, quận huyện, thành phố)*:

Nhiệt độ cơ thể*:

Ngày bắt đầu cách ly*:

Ngày kết thúc cách ly*:

Ngày tiêm vắc xin:

Ngày XN Covid:

Hiện đang cách ly theo diện*:

Trong vòng 14 ngày qua, bạn có tiếp xúc với?

	Có	Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19*
Người từ nước có bệnh COVID-19*
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, viêm họng)*

Trong vòng 14 ngày qua bạn có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi, mất vị giác, khứu giác không?* Không Có

Tải ảnh cá nhân (ảnh khuôn mặt, không mang khẩu trang) phục vụ nhận diện khuôn mặt

Tải ảnh lên

Vui lòng nhập mã bảo mật*:

* Hotline hỗ trợ: (0236) 1022 * Khai báo điện tử thay thế cho khai báo trên phiếu giấy * Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch