Đăng ký về TP - Khai Báo Y Tế

TỜ KHAI Y TẾ

Cho trường hợp người đăng ký vào thành phố
Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể bị xử lý hình sự.

Nếu bạn đã từng khai báo vui lòng: Khai báo lại, dùng thông tin khai trước đây

Thông tin người khai hộ, họ và tên:

Khai hộ

Họ và tên*:

Giới tính*:

Nam Nữ

Quốc tịch*:

Số điện thoại liên hệ của bạn*:

Số hộ chiếu/Số CMND/CCCD*:

Ngày sinh*:

Số thẻ bảo hiểm y tế:

Email:

Nơi đang cư trú (Đề nghị ghi rõ địa chỉ, tổ, thôn, xóm, xã phường, quận huyện, thành phố)*:

Anh/Chị đã đi đến đâu trong 14 ngày qua ?:

Bạn đi (xuất phát) từ hoặc có đi qua các địa điểm này không?

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với?

	Có	Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19*
Người từ nước có bệnh COVID-19*
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, viêm họng)*

Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi không?* Không Có

Địa chỉ lưu trú (tạm trú, thường trú) tại Đà Nẵng*:

Nơi khởi hành:

Nơi dừng, lưu trú trên đường đến Đà Nẵng:

Thời điểm vào Đà Nẵng*:

Thời điểm rời Đà Nẵng:

Loại phương tiện di chuyển*:

Biển số xe/Số hiệu phương tiện*:

Số điện thoại lái xe:

Trên xe đang chở (số người, hàng hóa gì):

Tổ chức, cá nhân Anh/Chị đến liên hệ, làm việc tại Đà Nẵng:

Điện thoại liên hệ nơi đến:

Thông tin đính kèm:

Hình ảnh xác nhận là F0 khỏi bệnh:

Hình ảnh kết quả xét nghiệm hoặc giấy tờ chứng minh thường trú/tạm trú tại Đà Nẵng / Quảng Nam (đối với người từ Quảng Nam) :

Hình ảnh xác nhận tiêm vaccine:

Trường hợp từ Quảng Nam về/vào Đà Nẵng: Cam kết trong vòng 14 ngày qua không đi đến các địa phương khác ngoài Đà Nẵng và Quảng Nam; Trong quá trình đi về/vào Đà Nẵng: cam kết thực hiện đi và về trên một tuyến đường cố định; hạn chế tối đa tiếp xúc với cộng đồng, thực hiện nghiêm quy định 5K.

Cam kết khai báo trung thực, chính xác địa điểm lưu trú và địa điểm đi qua trước khi về Đà Nẵng; chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu khai báo sai sự thật làm ảnh hưởng đến công tác phòng, chống dịch; khi trở về nơi lưu trú tại thành phố Đà Nẵng, khai báo y tế với cơ quan y tế hoặc công an hoặc chính quyền địa phương để quản lý, theo dõi.

Nếu có thắc mắc, vui lòng liên hệ Đường dây nóng của 7 quận huyện

Vui lòng nhập mã bảo mật*:

* Hotline hỗ trợ: (0236) 1022 * Khai báo điện tử thay thế cho khai báo trên phiếu giấy * Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch

Vui lòng nhập mã bảo mật*:

Đăng ký về TP - Khai Báo Y Tế

TỜ KHAI Y TẾ

BẠN KHÔNG ĐƯỢC PHÉP VÀO THÀNH PHỐ