Đăng ký phương tiện vào Đà Nẵng - Khai Báo Y Tế

TỜ KHAI Y TẾ

Cho trường hợp người trên xe vận chuyển hàng hóa vào thành phố
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể bị xử lý hình sự.

Nếu bạn đã từng khai báo vui lòng: Khai báo lại

Họ và tên*:

Giới tính*:

Nam Nữ

Quốc tịch*:

Số điện thoại liên hệ của bạn*:

Số hộ chiếu/Số CMND/CCCD*:

Ngày sinh*:

Số thẻ bảo hiểm y tế:

Email:

Nơi cư trú (Đề nghị ghi rõ địa chỉ, tổ, thôn, xóm, xã phường, quận huyện, thành phố)*:

Bạn đã đi đến đâu trong 14 ngày qua ?:

Trong vòng 14 ngày qua, bạn có tiếp xúc với?

	Có	Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19*
Người từ nước có bệnh COVID-19*
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, viêm họng)*

Trong vòng 14 ngày qua bạn có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi, mất vị giác, khứu giác không?* Không Có

Nơi khởi hành*:

Nơi đã dừng, lưu trú trên đường đến Đà Nẵng:

Thời điểm vào Đà Nẵng*:

Thời điểm rời Đà Nẵng:

Loại phương tiện*:

Biển số xe*:

Số điện thoại lái xe*:

Trên xe đang chở (số người, hàng hóa gì)*:

Tổ chức, cá nhân bạn đến liên hệ, làm việc tại Đà Nẵng*:

Điện thoại liên hệ nơi đến*:

Quận huyện nơi liên hệ*:

Phường xã nơi liên hệ*:

Ở lại thành phố hơn 24 tiếng
Rời thành phố trong vòng 24 tiếng

Nơi đến cư trú tại Đà Nẵng*:

Thông tin người đi cùng:

Họ và tên	Năm sinh	Số hộ chiếu/Số CMND/CCCD	Số điện thoại	Ngày XN Covid	Thao tác

Vui lòng nhập mã bảo mật*:

* Hotline hỗ trợ: (0236) 1022 * Khai báo điện tử thay thế cho khai báo trên phiếu giấy * Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch

Vui lòng nhập mã bảo mật*: